姓  名

性別

出生年月

民族

籍  貫

入黨時間

參加革命

工作時間

所在單位

離休時間

離休前

職  務(wù)

因公致殘或

癱瘓時間

部 門 意 見

醫(yī) 療 衛(wèi) 生

 （蓋章）

                                                 年      月   日

意       見

呈 報 單 位

（蓋章）

              年     月   日

審 核 意 見

主 管 部 門

（蓋章）

               年   月   日

部 門 意 見

老干部、人社、財政

  （蓋章）

                                                  年      月   日

備注

注：身體康復(fù)，生活已能夠基本自理，從次月起停止發(fā)放，執(zhí)行原護理費標(biāo)準(zhǔn)。